断肢再植

肢体因外伤或手术造成完全或不完全断离,必须吻合动脉才能存活的,称为断肢。用手术方法将断肢重新接回原位称断肢再植或肢体再植。断肢经更换位置再植者,称为肢体移位再植。用手术方法将肢体断离,然后移植于另一部位者,称肢体移植。后者一般不包括在断肢再植的范围内。

由于损伤的原因不同,断肢的损伤情况也有所不同,常见断肢的类型有:

(1)切割性断离:主要由冲床、铣床、切纸机、利刀、玻璃等锐器造成。这类损伤多见于上肢。断离肢体的骨胳、神经、血管、肌肉、皮肤等各部分组织均在同一平面切断,邻近断面的组织损伤较轻,再植的成功率较高。但有时可为多发性损伤,如被飞轮、风扇、钢索、收割机等所伤,截面附近组织损伤较严重,或将肢体切成若干段,以致难以再植。

(2)辗轧性断离:多由火车轮、汽车轮或机器齿轮等钝器所伤。辗轧伤大多致成完全性截肢,但可能仍有一圈皮肤似乎仍相连,实际上已被轧得很薄,在清创时,这一部分失去活力的组织必须予以切除。火车轮子的辗轧宽度约为6cm,小火车轮子宽度约为3cm。汽车轮子辗轧的损伤,常为大部断离,容易致成大块皮肤撕脱,创面往往有严重污染。虽有部分软组织相连,也应视为完全性肢体断离。

(3)挤压性断离:这是由笨重的机器、石块、铁块或其它重物挤压所致。断离的平面不规则,组织损伤严重,常有大量异物挤入断面与组织间隙中,不易去净。被压断的肢体远段,常有合并损伤,如骨折或血管破裂,尤以浅表静脉的挫伤更为多见。这些静脉常发生血栓形成,影响再植肢体静脉血的回流,因而再植手术的难度较高。

(4)撕裂性断离:肢体被连续转动的机器损伤可致成撕裂性断离。断面很不规则,皮肤有严重撕脱。肌肉往往在肌腱与肌腹交界处被撕断。再植手术时,如果应用抗凝药物,则会引起广泛的渗血和血肿形成。撕裂性肢体断离,在断离血管的远近段,往往有严重的血管痉挛,给血液循环的重建带来一定困难。血管撕裂伤亦可以不在肢体断离的同一平面上。断裂的血管,表面看来无明显挫伤,而实际上常有内膜破裂。这种潜在的血管内膜挫伤,必须及时发现,否则就会使再植手术失败。由于肢体断离时肌肉猛烈收缩,神经常在进入肌肉处断裂。这种断离所产生的骨折多为螺旋形或斜形骨折。

按照现如今的认识,再植手术应该具备以下的基本条件:

1.病人全身情况许可,能接受再植手术。

2.断离肢体要有一定的完整性。

3.再植有一定的时限。一般在室温20℃情况下,完全缺血6~10小时后,断离肢体的各种组织,将先后发生不可回逆的变性,即使血循环恢复,肢体仍不免坏死,但在寒冷的季节,断离肢体组织的变性较慢,即使再植时限超过6小时,只要经过良好急救处理和再植手术,仍可获得存活,在组织还没有死亡之前给予冷藏、高压氧等措施,可延长再植的时限。临床上缺血36小时的肢体也已再植成功。

4.再植肢体有恢复一定功能的可能,如果接上去的肢体对功能不利,就不应再植。如小腿被辗碎,只能将断足接在股骨下端,虽有可能接活,反而给装配假肢带来困难,断离肢体主要神经遭到广泛损伤,现如今又缺乏有效的修复方法,即使再植肢体,存活也没有功能。

有关断肢再植的时限现如今尚无快速准确的判断方法。影响断肢再植时限的因素很多,如低温保存能延长再植时限;湿度高会使再植时限缩短;肌肉组织丰富的断肢再植的时限短。所以如能找到较为简易的检测方法,在短时间内(30分钟)确定肌肉组织的变性程度或许能在术前就可以更好地确定能否进行断肢的再植术。

(1)再植与病人的生命相比是次要的。对危及病人生命的其他严重问题,要首先处理,决不能用再植手术干扰之。

(2)若肢体离体时间超过时限,尤其当离体肢体有丰富的肌肉时,要特别注意再植恢复断肢血运后,有可能引起致命的并发症,若有这种可能,则不应行再植手术。

(3)存活不等于成功。存活后,再植肢体有良好的实用功能恢复才是成功。若术后功能不可能恢复,就不应再植,以免增加病人的痛苦。

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